Cookies

Náš web potřebuje pro přizpůsobení obsahu a analýzu návštevnosti váš souhlas. Souhlas vyjádříte kliknutím na tlačidlo "OK". Více informací
Svúj souhlas můžete odmítnout zde.

Aktuality

Léčba migrény u pacientů s kardiovaskulárními komorbiditami

V rámci brněnského (virtuálního) XI. sympozia o léčbě bolesti, které se konalo 8. a 9. dubna 2021, uspořádala společnost Teva satelitní sympozium, na nějž pozvala profesora Christiana Lampla (Centrum pro léčbu bolestí hlavy, Linec, Rakousko). Jeho prezentace nesla název Management of Patients With Migraine and Cardioavascular Risk Factors. 

 

Problematiku uvedl profesor Christian Lampl typickou kasuistikou třiašedesátileté pacientky, jejíž anamnéza migrény sahá k jejím dvaadvaceti letům. Matka pacientky zemřela na infarkt myokardu v 65 letech.

Ve 22 letech byla pacientce diagnostikována epizodická migréna (tři migrenózní dny za měsíc). Léčila se volně dostupnými analgetiky. V 35 letech dochází k progresi na 12 dní s migrénou v měsíci, což vedlo k diagnóze: epizodická migréna s aurou a s vysokou četností atak. Ke stávající léčbě se přidává sumatriptan pro zvládání těžkých atak. Pacientka neužívá preventivní medikaci. Ve 42 letech je sumatriptan vyměněn za zolmitriptan v dávce 2,5 mg při atace. Když bylo pacientce 50 let, objevila se u ní hypertenze. Zolmitriptan byl vysazen, nemocná dále užívá volně prodejná analgetika, a to 12–15 dní v měsíci, což již lze považovat za bolest hlavy z nadužívání medikace (medication overuse headache, MOH). Jako preventivní léčba se vystřídaly propranolol (jeden měsíc v denní dávce 120 mg), atenolol (jeden měsíc v dávce 100 mg denně) a topiramát (dva měsíce 50 mg). V 55 letech se k hypertenzi přidává diabetes a dyslipidemie, ale migrény jsou již méně časté s postmenopauzální frekvencí 5–8 dní v měsíci. V 60 letech dochází u nemocné k transientní ischemické atace. „Jde tedy o pacientku se závažným kardiovaskulárním rizikem, u níž nebyla účinná preventivní léčba migrény,“ shrnul profesor Lampl. Beta-blokátory nebyly účinné a jejich užívání bylo provázeno nepřijatelnými nežádoucími účinky. MIDAS skóre činilo 23 (stupeň IV, závažná disabilita), hodnota HIT-6 byla 55 (určitý vliv). Kromě volně dostupných léků na bolest pacientka s epizodickou migrénou s aurou užívá metformin pro diabetes, lisinopril na hypertenzi a atorvastatin pro dyslipidemii.


Existuje souvislost mezi migrénou a kardiovaskulárním onemocněním?


V literatuře jsou uváděny různé možnosti souvislosti migrény a kardiovaskulárního rizika, a to od neexistence přímé souvislosti, přes teorie, že migréna (zejména s aurou) může přispívat ke kardiovaskulárnímu riziku a naopak: kardiovaskulární onemocnění může iniciovat migrenózní ataky. Velmi pravděpodobnými se zdají hypotézy sdílení genetických environmentálních a biologických faktorů.

V květnu 2009 byl uveřejněn v časopise Neurology článek o souvislostech migrény a kardiovaskulárních chorob (1). Autoři píší, že migréna, zejména migréna s aurou (MA), je potvrzeným rizikovým faktorem pro ischemické léze mozku. Existující důkazy dávají do souvislosti migrénu s širším spektrem ischemických vaskulárních příhod, včetně anginy pectoris, infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality. Mechanismy, které spojují migrénu s ischemickou vaskulární chorobou pravděpodobně budou mít komplexní charakter. Kortikální šířící se deprese, předpokládaný podklad aury, může přímo vést k ischemickým mozkovým lézím, což by vysvětlovalo, proč je MA opakovaně uváděna jako rizikový faktor pro mozkovou ischemii, zatímco pro migrénu bez aury (MO) jsou důkazy méně konzistentní. Kromě toho mají jedinci s migrénou vyšší prevalenci rizikových faktorů, o nichž je známo, že souvisejí s kardiovaskulárními chorobami (CVD), včetně hypertenze, cukrovky a hyperlipidémie. Zvýšená prevalence rizikových faktorů CVD je také vyšší pro MA než pro MO (1).

Kortikální šířící se deprese je provázena značnými změnami, včetně zvýšení koncentrace extracelulárního sodíku a intracelulárního vápníku a změnou permeability mozkových cév. V jejím průběhu se zvyšuje přítomnost volných radikálů a dochází k ovlivnění propustnosti hematoencefalické bariéry. Další teorií, kterou profesor Lampl uvedl, je působení stresu během kortikální šířící se deprese, které demaskuje zatím latentní postižení koronárních arterií.

The Women´s Health Study


Výše uvedená prospektivní kohortní studie (2), které se zúčastnilo 27 840 amerických žen ve věku od 45 let bez přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění při vstupu do studie (1992-1995). Na začátku 5 125 žen (18,4 %) udávalo migrénu kdykoli v anamnéze; alespoň jednu ataku v předchozím roce (aktivní migréna) uvedlo 3 610 žen, nichž byla u 1 434 (39,7 %) žen přítomna aura. Za 10 let (průměrná doba) sledování došlo k 580 velkým kardiovaskulárním příhodám. Ve srovnání se ženami bez anamnézy migrény měly ženy, které udávaly aktivní migrénu s aurou dvojnásobně zvýšené riziko výskytu velkých kardiovaskulárních příhod (HR: 2,15; 95% CI, 1,58–2,92; p < 0,001), taktéž riziko ischemického iktu bylo vyšší (HR: 1,91; 95% CI: 1,17–3,10; p = 0,01) i pro infarkt myokardu bylo riziko dvounásobné (HR: 2,08; 95% CI, 1,30–3,31; p = 0,002). Koronární revaskularizaci bylo nutné provést také častěji u žen s migrénou s aurou (HR: 1,74; 95% CI: 1,23–2,46; p = 0,002); vyskytovala se u nich častěji angina pectoris (HR: 1,71; 95% CI: 1,16–2,53; p = 0,007) a alarmující je zvýšený výskyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR: 2,33; 95% CI: 1,21–4,51; p = 0,01). Ženy, které udávaly aktivní migrénu bez aury, neměly zvýšené riziko žádných cévních příhod nebo anginy pectoris (2).

Výsledky dalších studií


Následně profesor Lampl zmínil, že mnohé studie potvrzují závěry The Women´s Health Study, a to bez ohledu na pohlaví. Přítomnost jakékoliv migrény statisticky významně pozitivně koreluje s rizikem kardiovaskulárních příhod a zejména ischemických iktů. Tato korelace je ještě užší u migrény s aurou. (3)

Devět studií zkoumalo souvislost mezi migrénou a ischemickou cévní mozkovou příhodou. Souhrnné relativní riziko činilo 1,73 (95% CI: 1,31–2,29). Další analýzy ukázaly významně vyšší riziko u lidí, kteří měli migrénu s aurou (RR: 2,16; 95% CI: 1,53–3,03) ve srovnání s lidmi, kteří měli migrénu bez aury (RR: 1,23; 95% CI: 0,90–1,69; p= 0,02). Výsledky dále naznačují, že u žen je vyšší riziko (RR: 2,08; 95% CI: 1,13–3,84) ve srovnání s muži (RR: 1,37; 95% CI: 0,89–2,11). Věk do 45 let, kouření a užívání hormonální antikoncepce dále zvyšovaly riziko. (3)

Osm studií se zabývalo souvislostí mezi migrénou a infarktem myokardu (RR: 1,12; 95% CI: 0,95–1,32) a pět mezi migrénou a úmrtím na kardiovaskulární onemocnění (RR: 1,03; 95% CI: 0,79–1,34). Jedna studie zkoumala souvislost migrény s aurou u žen a výskytem infarktem myokardu a rizikem úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. Bylo prokázáno dvojnásobné zvýšení rizika. (3)

„Z toho lze vyvodit, že migréna s aurou je nezávislým rizikovým faktorem pro výskyt kardiovaskulárních příhod,“ komentoval profesor Lampl.

Kardiovaskulární riziko a anti-CGRP monoklonální protilátky


Souhrnná data z klinických studií fáze III s fremanezumabem (HALO EM/CM a FOCUS), kterých se účastnili i starší a obtížně léčitelní pacienti, a dokonce nemocní s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění, prokazují velmi nízký počet pacientů (v řádu nižších jednotek) léčených fremanezumabem, u nichž se vyskytly nežádoucí kardiovaskulární účinky bez rozdílu v měsíčním nebo kvartálním dávkovacím schématu. Jejich četnost byla zcela srovnatelná s výskytem u placeba. Dokonce i u nemocných s více než dvěma rizikovými faktory byla četnost výskytu nežádoucích kardiovaskulárních účinků srovnatelná s placebem.

Souhrnná data z výše uvedených studií prokazují taktéž vysokou účinnost fremanezumabu u populace starší 60 let s dvěma až čtyřmi liniemi předchozí neúspěšné preventivní léčby. Výsledky byly konzistentní u obou dávkovacích režimů a setrvalé v čase (1.—12. měsíc). Redukce počtu dní s migrénou v měsíci činila 4,1–5,0 dne. Redukce počtu dní s užitím akutní analgetické medikace ve stejné populaci a čase činila 3,7–4,3 dne.

Souhrnná data vypovídají o tom, že u populace starší 60 let byly výsledky téměř totožné jako v celé pacientské populaci. Více než k 50% redukci počtu dní s migrénou došlo u starší populace při měsíčním dávkování u 40 % pacientů a při kvartálním u 36 % nemocných (25 % u placeba). V celé studijní populaci dosáhlo 50% redukce počtu dní s migrénou při měsíční aplikaci fremanezumabu 38 % pacientů, při kvartální 36 % (u placeba v 19 %).

Na základě uvedených účinnostních i bezpečnostních dat by byla anti-CGRP monoklonální protilátka pravděpodobně vhodná i pro pacientku z úvodní kazuistiky.

Závěrem profesor Lampl shrnul:

  • U většiny pacientů s migrénou je nízké nebo žádné kardiovaskulární riziko.
  • Při kardiovaskulárních komorbiditách jsou některé léčivé přípravky kontraindikovány (například triptany a ergotamin) a jiné zase zvyšují kardiovaskulární riziko.
  • Je však nutné mít na paměti, že migréna s aurou je pozitivně asociována s ischemickým iktem a představuje mírně zvýšené mortalitní riziko bez ohledu na již existující kardiovaskulární rizikové faktory.
  • Anti-CGRP monoklonální protilátky jsou bezpečnou a účinnou léčbou i pro obtížně léčitelné pacienty starší 60 let.


Literatura: Bigal ME, et al. Migraine and cardiovascular disease: possible mechanisms of interaction. Neurology. 2009. 72:1864–1871.

Kurth T, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA. 2006; 296: 283-91.

Schürks M, et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 339:b3914.