Aktuality
První zkušenosti s léčbou migrén monoklonálními protilátkami v klinické praxi
MUDr. Monika Záhumenská (NeuroMed, Zlín) se ve svém příspěvku podělila o první klinické zkušenosti s léčbou migrény fremanezumabem.
Migréna je onemocnění, které vede k výrazné disabilitě. Až 90 % pacientů má středně těžké až těžké bolesti, u 33 % nemocných vyžaduje migréna klid na lůžku. Sníženou práceschopnost vykazuje 85 % postižených a 45 % pacientů migréna znemožňuje rodinné a společenské aktivity, asi 32 % nemocných raději žádné aktivity neplánuje. Negativní vliv na sexuální život udává 40 % nemocných a ve 20 % není pacientka s migrénou schopna postarat se o dítě.
Celkem 53 % pacientů splňuje kritéria pro profylaxi migrény, ale jen 12 % pacientů užívá preventivní léčbu.
K indikacím profylaxe migrény patří:
- vysoká frekvence záchvatů, tj. čtyři a více středně těžkých až těžkých migrén za měsíc
- výrazné omezení denních aktivit
- prolongované záchvaty
- prevence progrese epizodické migrény do chronické
- riziko nadužívání akutní medikace
- neefektivita, nežádoucí účinky a kontraindikace akutní léčby
- přání pacienta
- prevence vzácných typů migrén – hemiplegická migréna, bazilární migréna
V profylaktické léčbě se používají:
- antikonvulziva (valproát, topiramát)
- betablokátory (metoprolol, propranolol, bisoprolol)
- blokátory kalciových kanálů (flunarizin, cinarizin)
- antidepresiva (amitriptylin, venlafaxin)
- další látky (kandesartan, lisinopril)
- botulotoxin
Adherence ke stávající profylaktické léčbě je obecně nízká: po šesti měsících ji užívá 25 % pacientů a po 12 měsících pouhých 14 % pacientů. Důvodem nízké adherence je malý efekt nespecifické léčby, vysoký výskyt nežádoucích účinků, nedostatečná informovanost pacienta; nemocní nechtějí užívat léky, které nejsou určené specificky pro migrénu.
Monoklonální protilátky – nová éra v profylaktické léčbě migrény
Léčba těmito přípravky je indikovaná u pacientů trpících epizodickou nebo chronickou migrénou, u nichž došlo k selhání minimálně dvou profylaktik s různým mechanismem účinku.
První klinické zkušenosti s léčbou monoklonální protilátkou
V rámci klinické studie FOCUS bylo celosvětově zařazeno do randomizované studie 838 pacientů. „Naše pracoviště zařadilo 17 pacientů (jeden muž a 16 žen s minimálním trváním migrény po dobu 15 let s nedostatečnou odpovědí na 2–4 profylaktické léky). O chronickou migrénu šlo u šesti pacientů (z toho jeden muž) a o epizodickou migrénu u 11 pacientů. Věkové rozmezí migreniků bylo 34–61 let. V prvních třech měsících šlo o dvojitě zaslepenou studii, poté následovala otevřená klinická studie fáze III po dobu tří měsíců v režimu měsíčního podávání 225 mg fremanezumabu subkutánně. Sledování a kontrola účinnosti probíhaly formou elektronických deníků,“ uvedla doktorka Záhumenská.
Výsledky našeho sledování
Fremanezumab vedl po šesti měsících:
- k redukci výskytu migrén o více než 75 % u devíti pacientů (u dvou s chronickou migrénou a u sedmi s epizodickou migrénou) a o 50 % u tří pacientů (u dvou s chronickou migrénou a u jednoho s epizodickou migrénou),
- zcela bez bolestí hlavy byly čtyři pacientky (jedna s chronickou migrénou a tři s epizodickou migrénou),
- k redukci bolesti o více než 30 % došlo u jednoho pacienta s chronickou migrénou.
Nežádoucí účinky se nevyskytly prakticky žádné, jen jedna pacientka měla vždy po aplikaci 24‒48 hodin mírné zarudnutí v místě podání.
Další pokračování léčby bylo přerušeno kvůli chybě administrativního procesu, proto pacienti zůstali devět měsíců bez léčby. Po třech měsících bez aplikace došlo ke zhoršení u poloviny pacientů.
Po devíti měsících od poslední aplikace se u čtyř pacientů objevil návrat k původní četnosti migrén (u dvou s chronickou a u dvou s epizodickou migrénou). U pěti nemocných došlo ke zmírnění intenzity, ale ke zhoršení frekvence záchvatů (u tří s chronickou a u dvou s epizodickou migrénou). Šest pacientů udává redukci intenzity i frekvence (jeden s chronickou a pět s epizodickou migrénou). Dvě pacientky zůstávají stále bez migrén (jedna s chronickou a jedna s epizodickou migrénou).
Od září 2019 bylo zahájeno pokračování léčby, v aplikaci 225 mg fremanezumabu jedenkrát měsíčně, eventuálně v aplikaci 675 mg jedenkrát za tři měsíce, pokračuje celkem 16 pacientů.
Kazuistika pacientky s těžkou chronickou migrénou
Účinky fremanezumabu demonstrovala MUDr. Záhumenská na kazuistice pacientky narozené v roce 1983. Její matka i babička trpěly těžkými migrénami. Od 14 let byla nemocná léčena pro migrénu s aurou, v anamnéze je přítomna trombofilie. Má dvě děti ve věku 6 let a 4 roky.
U pacientky jde o pulzující jednostrannou bolest s vegetativními projevy, nauzeou, často i zvracením. Polovině záchvatů předchází zraková aura, je přítomna fotofobie a fonofobie. Příznaky se zhoršují fyzickou aktivitou. Záchvat trvá 2–3 dny, frekvence záchvatů je 15–18 dnů v měsíci.
Objektivní neurologický nález je v normě, magnetická rezonance (MR) mozku bez patologie. V průměru 4,5 dne za měsíc je pacientka v pracovní neschopnosti a není schopna péče o děti.
Akutní léčba spočívá v užívání triptanů v kombinaci s Indometacinem a Torekanem.
Profylaktickou léčbu nemocná užívá od 16 let: Peritol byl zkoušen v dětské neurologické ambulanci po dobu dvou let, přechodně vykázal efekt, ale podávání bylo ukončeno pro výraznější hmotnostní přírůstek. Léčba topiramátem byla zahájena v roce 2005 s titrací do dávky 25‒0‒50 mg, přičemž došlo k redukci frekvence migrén na 50 %. Pacientka jej užívala do roku 2008, avšak objevily se výrazné nežádoucí účinky (hmotnostní úbytek a kognitivní problémy). Cinarizin užívala v letech 2009–2011: zpočátku měl mírný efekt s redukcí migrén přechodně asi o 30 %. Další preventivní přípravek propranolol byl užíván i v souvislosti s recentní hypertenzí, efekt vytrval asi po dobu osmi měsíců, postupně došlo opět k návratu migrén s frekvencí až osmnáctkrát za měsíc. Amitriptylin pacientka užívala po dobu půl roku s minimálním efektem.
Akutní léčba spočívala v užívání triptanů po 15 a více dnů v měsíci. V lednu a únoru 2018 byla frekvence migrén 15–18 dnů za měsíc.
Diagnóza: chronická migréna s nadužíváním medikace (medication overuse headache, MOH).
V březnu 2018 je pacientka zařazena do studie s monoklonální protilátkou fremanezumab.
Při terapii je počet dnů s migrénou redukován po třech měsících na 3–4 za měsíc, po půl roce má maximálně dvě migrény za měsíc. Spotřeba triptanů klesla na 1–2 tablety za měsíc a intenzita bolesti byla snížena na polovinu. Neobjevily se žádné nežádoucí účinky a z těžké migreničky se stala usměvavá máma.
Také u této pacientky došlo z administrativních důvodů k přerušení léčby. Za tři měsíce po poslední aplikaci přetrvává frekvence dvou migrén za měsíc. Po šesti měsících od poslední aplikace pacientka udává pozvolný návrat migrén a opět dochází k nárůstu spotřeby triptanů. Byla podána žádost k Všeobecné zdravotní pojišťovně o schválení léčby přípravkem již dostupným v ČR v rámci paragrafu 16 zákona č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. V přechodném období si nemocná léčbu zajišťovala jako samoplátce.
Zdroj: Remedia neurologie, Zaostřeno M&M Days, 2019